Zgłoszenie na półkolonie

Rodzaj półkolonii i termin

Rodzaj półkolonii:

Termin turnusu:

Imię (imiona) i nazwisko:

Imiona i nazwiska rodziców:

Rok urodzenia:

Adres zamieszkania:

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców

Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku:

Adres e-mail:

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie:

Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec:
błonica:
dur:
inne:

Numer PESEL uczestnika wypoczynku:

Skąd dowiedzieli się Państwo o półkoloniach?

Jestem już klientem
Z polecenia
Z Facebooka
Z plakatu
Z baneru w szkole
Z billboardu
Z ulotki
Z internetu

Oświadczenia

Zapoznałem/am się z Regulaminem półkolonii
Zapoznałem/am się z zasadami BHP
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku
Zapoznałem/am się z zasadami RODO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).